Solução passa redução de desperdícios e fraude e de novas formas de reajuste e de remuneração.
Resumo da matéria:
Os gastos médicos aumentaram 232%, a inflação chegou a 71% e os planos foram reajustados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) em 158% nos últimos anos.
O déficit da saúde é o desperdício, no segmento público aparecendo na forma de procedimentos malfeitos, exames desnecessários, erros médicos e ambulatoriais, excesso de consumo de materiais e fraudes. No setor privado, que conta com 900 operadoras, estando 80% dos beneficiários em 125 delas, o excesso de exames e as fraudes atuam como percalços, além dos processos de judicialização. O Tribunal de Justiça de São Paulo, nos primeiros cinco meses de 2017, julgou um total de 11.713 ações contra planos de saúde – com 90% das causas favorecendo os clientes.
A ANS, desde 2016, discute a mudança do modelo atual de remuneração no setor privado, que recebe hoje como fee for service, de acordo com o serviço realizado. A causa disso são os custos crescentes e imprevisíveis.
Matéria retirada da Revista APTS – Segs.
A saúde é direito de todos e dever do Estado. Apesar de garantida pela Constituição Federal, a saúde pública é precária e está longe de atender adequadamente toda a população. A saúde suplementar poderia suprir essa lacuna não fossem os altos custos, que acabam por afastar milhares de brasileiros desse serviço. Hoje, 69,7% da população não possui plano de saúde particular – seja individual ou empresarial. Esse percentual é maior no grupo de pessoas das classes C, D e E, atingindo 77%, segundo pesquisa do Serviço de Proteção ao Crédito (SPC Brasil) e da Confederação Nacional de Dirigentes Lojistas (CNDL), divulgada em fevereiro.
Não é à toa que o plano de saúde está em terceiro lugar na lista de desejos dos brasileiros, perdendo apenas para a casa própria e a educação, como apontou pesquisa do Ibope, em 2017, encomendada pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).
“A sociedade precisa entender que a saúde é cara”, disse Solange Beatriz Palheiro Mendes, presidente da FenaSaúde, durante workshop realizado em fevereiro para discutir a política de controle de reajuste dos planos de saúde. Para ela, esse debate é urgente em um cenário de inflação geral baixa e de custos assistenciais elevados e crescentes. “O setor está cada vez mais estrangulado e qualquer desvio na operação, que já está no limite, pode trazer danos irreparáveis a todo o sistema”, disse.
Porém, existe um descompasso nos custos da saúde. De acordo com a FenaSaúde, nos últimos dez anos, os gastos médicos aumentaram 232%; a inflação no mesmo período foi de 71%, em média, de acordo com IPCA, ao mesmo tempo em que os planos foram reajustados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) em 158%. O setor de saúde suplementar se queixa que o percentual de reajustes nem sempre considera todos os elementos que impactam os custos, tais como o envelhecimento populacional; a incorporação de novas tecnologias; o aumento da cobertura obrigatória, por meio do Rol editado pela ANS; o aumento da utilização per capta dos serviços de saúde, entre outros.
No início do ano, a ANS editou o novo Rol de Procedimentos, incorporando 18 novos procedimentos – entre exames, terapias e cirurgias que atendem diferentes especialidades – e a ampliação de cobertura para outros sete procedimentos, incluindo medicamentos orais contra o câncer e também para esclerose múltipla. Os impactos foram avaliados por Rosa Antunes, presidente da Acoplan, entidade que reúne os corretores de seguro saúde.
“A ampliação do Rol traz segurança para os beneficiários, porém impacta diretamente nos preços, impossibilitando o acesso de novos beneficiários ao sistema de saúde suplementar, algo muito prejudicial para o setor que acumulou uma perda de quase 2,8 milhões de usuários nos últimos dois anos”, diz. Para ela, a alta de preços e do índice de desemprego no Brasil tem impedido não somente o acesso de novos consumidores, mas a manutenção da carteira que, a seu ver, “infelizmente, está afunilando a cada dia”.
Gargalos da saúde
Um dos gargalos da saúde é o desperdício, que no segmento público ocorre na forma de procedimentos malfeitos, exames desnecessários, erros médicos e ambulatoriais, excesso de consumo de materiais e fraudes. Segundo dados apurados pela Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp) em 2017, o desperdício consumiu R$ 100 bilhões, 20% dos R$ 500 bilhões gastos pelos setores público e privado.
O problema afeta também o setor privado, que conta com 900 operadoras, das quais 125 respondem por 80% dos beneficiários. A FenaSaúde detectou o excesso de pedidos de exames, como de ressonância magnética, por exemplo, cuja taxa é de 132 por mil habitantes. A Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) preconiza 67 por mil beneficiários. A utilização de tomografia computadorizada é outro exemplo, cuja taxa de uso é de 146,8 por mil beneficiários, acima da média da OCDE, que é de 144,1 por mil.
As fraudes também elevam os gastos. O IESS estima que, em 2016, as fraudes custaram R$ 14 bilhões em contas hospitalares e R$ 11 bilhões em relação aos exames. Para o superintendente de regulação da FenaSaúde, Sandro Leal, a regulação assimétrica regula a ponta, os planos de saúde, mas não se estende aos demais elos da cadeia, de médicos a fornecedores”.
Mas, se o desperdício e a fraude podem ser reduzidos com boa gestão, o mesmo não ocorre com a judicialização, que pesa sobre a composição de preços do setor. Segundo levantamento do Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar, nos primeiros cinco meses de 2017, o Tribunal de Justiça de São Paulo julgou um total de 11.713 ações contra planos de saúde – com 90% das causas favorecendo os clientes. À título de comparação, em 2011, o número de casos era 2.589.
Novos modelos
O custo alto não é o único motivo que afasta os brasileiros do desejado plano de saúde, mas também a falta de oferta de planos individuais. De um total de 47 milhões de beneficiários, apenas 9 milhões estão em planos individuais. Para a FenaSaúde, a diminuição da oferta desse tipo de plano é resultado da política de reajuste dos últimos anos. “Historicamente, já nos certificamos que o controle de preços não está ajudando a reduzir a variação dos custos médico-hospitalares”, diz Solange Beatriz.
No workshop da FenaSaúde, o diretor técnico e de produtos da Bradesco Saúde, Flávio Bitter, reconheceu que o ambiente econômico não favorece a oferta de planos individuais, tanto pela dificuldade de formatar preços como de controlar os custos não gerenciáveis. “Apesar de ser um produto de desejo da sociedade, as operadoras perdem o interesse por esse tipo de plano devido à impossibilidade de reajustar os valores diante dos custos”. Atualmente, o preço tornou-se uma barreira de acesso para os consumidores, mas na visão de Solange Beatriz, “não por culpa das operadoras”.
A ANS afirma que ter mais planos coletivos que individuais é um movimento natural do mercado, mas diz que vem estudando novas regras para estimular a oferta de individuais. Desde 2016, a agência discute a mudança do modelo atual de remuneração no setor privado. Hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde recebem hoje como fee for service, ou seja, de acordo com o serviço realizado. Operadoras e ANS consideram que permanecer desse modo é inviável. Os custos são crescentes e imprevisíveis.
Para João Boaventura Branco de Matos, especialista em Regulação da ANS, o modelo de pagamento utilizado é apenas um dos elementos que afetam os custos dos planos. “Temos problemas em contratos com poucas pessoas e a visão de curto prazo de adesão ao sistema. Há necessidade de combate às causas de reajustes elevados. O atual modelo para os aumentos dos planos de saúde individuais precisa ser mais transparente”, disse. Uma das alternativas que a ANS discute atualmente é adotar a remuneração baseada em pacotes e na qualidade do serviço prestado, e não mais na quantidade somente. São os DRGs (Diagnostic Related Groups), no qual pacientes e doenças são agrupados em categorias de acordo com suas características.