A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quer limitar o valor que os planos de saúde podem cobrar pela coparticipação, quando o usuário paga uma parte do procedimento autorizado pela operadora.

A proposta está em uma minuta de resolução normativa sobre planos de coparticipação e franquia divulgada pela agência junto com a reabertura de uma consulta pública sobre o assunto.

O documento sugere que a coparticipação não ultrapasse 40% do valor do procedimento.

Também estabelece a isenção da cobrança do percentual em até quatro consultas com médicos generalistas – pediatria, clínica geral, médico de família, geriatria, ginecologia – no período de 12 meses e em exames preventivos como mamografia, colonoscopia, glicemia de jejum, teste de HIV, entre outros.

A franquia consiste em estabelecer um limite financeiro até o qual a operadora não tem obrigação de custear o procedimento. “Digamos que um determinado contrato estabeleça que, durante um período de 12 meses, como é a forma mais recorrente, o usuário vai custear o seu próprio tratamento até o valor de R$ 2 mil. Então ele vai em alguns médicos, realiza alguns exames e paga do seu próprio bolso. A partir do momento em que se atingiu R$2 mil, a operadora é quem passa custear as consultas, exames e demais procedimentos.

Nesse tipo de contrato, o usuário acaba sendo estimulado a moderar o gasto com os serviços de saúde, já que em um primeiro momento é ele quem paga a conta.

Segurança jurídica

Segundo o diretor da ANS, por serem muito antigas, as regras que envolvem esses contratos partem de premissas genéricas. “A dinâmica do mercado vem mostrando a necessidade de termos uma maior segurança jurídica sobre esses mecanismos, especialmente o de coparticipação, que gera muitas dúvidas e responde por 66% desses tipos de contratos.

A normatização atual não apresenta quase nenhum parâmetro. Não contém, por exemplo, qualquer limite financeiro na cobrança da coparticipação. O que existe é uma orientação. Para a ANS, valores acima de 30% são considerados fatores restritivos severos da utilização dos serviços de saúde. Mas isso não está normatizado.

A coparticipação é geralmente cobrada em cima do valor do procedimento. Entretanto, há procedimentos que podem custar milhares de reais. E, nesse caso, qualquer percentual aplicado resultará em um valor muito alto. E aí entra outra discussão. Deve-se estabelecer um limite percentual ou um limite de valor monetário específico.

A nova regra também deve fortalecer processos que garantam a transparência. Hoje, já existem algumas regras com este intuito. Desde 2016, por exemplo, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a dar aos usuários acesso detalhado aos serviços que ele utilizou: com quais médicos se consultou, quais exames realizou, etc. Ainda assim, a ANS avalia que há um déficit informacional envolvendo estes contratos, o que cria dificuldades para se saber o que está sendo comercializado. (Agência Brasil)

Critérios de coparticipação do Unafisco Saúde

Conheça melhor os critérios de coparticipação do Unafisco Saúde:

Forma de pagamento:

Os valores referentes à coparticipação não são pagos no momento da realização das consultas/procedimentos. O beneficiário não precisa realizar pagamentos diretamente ao prestador do serviço. O valor da coparticipação é cobrado na fatura mensal, junto com a mensalidade do plano de saúde, onde são especificados, separadamente, os valores da mensalidade e da coparticipação por procedimento.

Porcentagem:

Nos planos Soft Participativo e Unique, a coparticipação é de 30% POR PROCEDIMENTO realizado. A cobrança incide sobre consultas, exames, terapias, atendimentos ambulatoriais, pequenas cirurgias ambulatoriais (sem internação), inclusive em pronto atendimento.

Valor limite:

O valor limite de coparticipação é de R$ 200,00 (duzentos reais) POR PROCEDIMENTO para o plano Soft Participativo e de R$ 300,00 (trezentos reais) para Unique. O Unafisco Saúde cobre os valores excedentes.

Observação:

Não existe cobrança de coparticipação em regime de internação. A cobrança da coparticipação fica restrita aos procedimentos realizados durante o período em que o beneficiário ficou no pronto-socorro (as 12 primeiras horas). Logo, apenas se o quadro evoluir para internação, não haverá coparticipação, que ocorre apenas em regime ambulatorial.