As operadoras de saúde no Brasil gastam cerca de R$ 20 bilhões em procedimentos desnecessários ou fraudulentos. O prejuízo representa 15% das despesas assistenciais no País. Desses, R$ 11 bilhões foram em contas hospitalares e R$ 9 bilhões em exames. É o que aponta um levantamento inédito, atualizado a pedido do Estado, do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

 
O estudo levou em consideração uma estimativa da Escola Nacional de Seguros (Funenseg), que apontou que entre 10% e 15% dos reembolsos pedidos são indevidos, 12% a 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários. Os porcentuais foram aplicados aos gastos em saúde dos períodos de 2015 e 2016 estimados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

 
A cifra é menor do que a que foi apontada em 2015: naquele ano, houve R$ 22 bilhões em gastos indevidos ou fraudes. A redução, segundo o instituto, aconteceu por causa da queda de despesas das contas hospitalares e gastos com exames, de 10,5%. “Há um desperdício tanto na rede pública quanto na privada. As causas são muitas: má gestão, a ‘indústria’ da liminar, a falta de confiança nos agentes de saúde”, diz o diretor da Associação Brasileira de Planos de Saúde, Pedro Ramos.

 
O problema ganhou evidência nacional com a revelação da chamada Máfia das Próteses, esquema em que médicos e hospitais recebiam comissões de fabricantes de dispositivos médicos para usar produtos de determinada marcas nas cirurgias dos pacientes. Até operações sem necessidade foram feitas. “A situação ainda persiste. É importante que o beneficiário busque sempre a segunda opinião nos casos de alta complexidade”, diz a presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaude), Solange Beatriz Palheiro Mendes.

Saídas
Foi com objetivo de se criar essa cultura da “segunda opinião” que o médico Edmond Barras decidiu dar início a um projeto-piloto no Hospital Beneficência Portuguesa. Casos de pacientes com indicação de cirurgia na coluna no hospital são apresentados em reuniões semanais com diversos cirurgiões para estabelecer se há ou não necessidade de se fazer o procedimento. “Existe uma superindicação dessa cirurgia, não só aqui mas também fora do Brasil. Cerca de 60% dos procedimentos são desnecessários”, disse ele ao Estado . O médico também estuda realizar um projeto de segunda opinião, onde qualquer pessoa com indicação de cirurgia na coluna poderia pedir uma consulta no hospital, gratuitamente.

 
Já a ANS aposta em mudar o modelo atual de pagamento dos prestadores de serviço. Um grupo técnico de remuneração criado pela agência discute uma forma de pagamento que poderá ser feita com base nos resultados em saúde e na prevenção de doenças. 

“Virou uma bagunça e isso tem causado um custo desnecessário”
Pedro Ramos – DIRETOR DA ABRAMGE

“O modelo atual de pagamento de prestadores é pouco eficiente, pois não está centrado na segurança do paciente e na qualidade dos resultados assistenciais”
Karla Coelho DIRETORA DE NORMAS E HABILITAÇÕES DOS PRODUTOS DA ANS

“O paciente não tem capacidade de definir, mas pode averiguar qual é o melhor prestador para realizar seu tratamento”
Luiz Carneiro SUPERINTENDENTE DO IESS (Luiz Fernando Toledo – O Estado de S.Paulo)